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比起認知功能,有效視野與事故預防的關係更為密切

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視野大致可以分成三種

首先,是普通的「視野」。據說,人類的眼睛可以看到的範圍是一八○至二○○度。但是,這是隱約可見的範圍,無法清楚確認看到了什麼。

其次,是「有效視野」。範圍是二○度,亦即在這個範圍內有些什麼東西可以大概知道。必須在這個視野內,我們才能知道跑出來的是動物、球,還是垃圾袋。不過,很難區分細微的文字差異。

最後,是「中心視野」。也就是在閱讀或是組裝物品時,能夠詳細分辨的範圍,範圍只有二度。

總結以上所說,人類眼睛的構造,二○○度是模糊可見的範圍,二○度是大致可以掌握的範圍,二度是可以精確掌握的範圍。

閱讀時,當眼睛和書本的距離為三十公分時,只能精確辨別上下左右各一公分的範圍。以本書來說,只能確實辨別橫向兩行、直向三個字範圍內的文字。此外,也可以知道在上下左右約十公分的範圍內,大概寫了一些文字,以本書來說,就是一頁全部的每一行,和上下三分之二的範圍。書本以外的視野範圍是模糊的,有巨大的動作時就會知道。

我們知道認知功能衰退時,有效視野就會變窄。認知功能的檢查方式包括MMSE等多種知名的方法。

此外,也有人研究是檢查認知功能或檢查有效視野,更能預測會不會發生交通事故,結果發現是檢查有效視野較具效果。因為有效視野代表「認知功能+視功能」,在「疲倦時」、「想睡覺時」、「有喝酒時」,有效視野都會變小,容易引發事故,需要特別注意。

有效視野的特徵,是有需要確認的事物增加時就會變小

因為上了年紀而引發的交通事故中,「忽略交通號誌」、「十字路口事故」,比「前進時撞到前面的車子」來得多,這就是有效視野變小而引起的。

所謂忽略交通號誌,指的是沒有注意到當時是紅燈而直接開過去,結果撞到人,或與其他車輛發生碰撞。不過,這些事故並不是因為他們不管交通號誌,想早一點開過馬路,而是沒有注意到交通號誌才忽略的。

交通號誌通常位於高處,而有效視野的範圍並非上下左右都一樣大,上方的部分會比較小。之所以會忽略,就是因為眼瞼往下垂,特別是上了年紀之後,很容易出現眼瞼下垂的狀況。結果,因為沒有發現交通號誌而疏忽,進而造成事故。

十字路口事故又是什麼狀況呢?如果有效視野是二十度,對面車道的車輛和正在過馬路的行人,都在這個範圍內,應該是可以看得到的。

但是,有效視野有一個特徵,那就是「一旦陷入忙碌,視野就會變小」。在十字路口,因為「交通號誌切換」、「步行者」、「對向來車」等需要注意的目標增加,所以有效視野就變小了。這個時候,很容易發生「因為留意步行者,結果和對向來車相撞」或是「因為注意對向來車,結果撞到行人」。另一方面,有效視野原本就比較小的人,雖然在十字路口的有效視野也會變小一點,但因為和平常的有效視野差距較小,還是可以同時注意到步行者和對向車輛。

因此,最好避免輕易開車到很遠的地方。如果是自己不熟悉的場所,會因為需要判斷的資訊變多,而讓有效視野變小。就算要去遠處,最好也僅限於採買食材、上醫院等絕對必要的事項。

有效視野可以靠著運動和書本來擴大

有效視野的特徵是,只專心於某件事、對其他事物絲毫不予以理會時,就會變小,冷靜時就會變大。在運動的世界中,「化境」(zone)5 這種極端集中的狀態也曾經引起討論。但事實上,進入化境之後,可以清楚看見周圍,極可能有精彩的表現。

醫師在動手術時,也會有類似化境的情況出現。剛當上醫師時拚盡全力地動手術,因為太過專心,很難注意到四周發生的意外狀況。逐漸習慣動手術這件事之後,就大致可以集中注意力,也能夠應付四周發生的意外。

所以,有效視野是可以擴大的。

其中,有一個很簡單的方法,那就是運動。因為網球、高爾夫、棒球、足球等,每一種運動都必須全心投入才能有好表現,可見運動是可以鍛鍊專注力的。

除了運動之外,也有在家裡就能進行的簡單方法。首先,請認真看著書本。一開始,應該只能清楚看見面前的文字,其他的文字則不是太清楚。接著,為了讓意識轉移到四周,請看著整本書。如果可以盡量集中但不那麼專注讀書,可以看到的範圍應該會一點一點地變大。

5 一種全神貫注在某種活動上的感覺,一旦進入這種狀態,眼前的一切事物都會變慢。

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想不到高齡者交通事故,步行比行駛中多!好發傍晚六點和自家半徑五百公尺內!

失智的人不知道要閃避車輛,也沒有走行人穿越道的概念

開車時,有時會有高齡者突然跑出來。在新聞上,我們也經常可以看到與高齡者有關的車禍報導。事實上,高齡者的車禍數量不斷增加。而高齡者車禍的特徵是,不只是受傷,多半是死亡車禍。

而且,很多高齡者都是在步行時遭遇意外。日本在二○一五年的四千一百一十七名車禍死亡者中,以步行中死亡的一千五百三十四人占最多數,其中,六十五歲以上者為一千零七十人,占了六九.八%。說到高齡者車禍,或許很多人會覺得應該大部分都是自己開車或騎車時逆向行駛,或是錯把油門當煞車,事實上,發生在步行時的意外遠多過行駛中

那麼,為什麼高齡者會突然從不是行人穿越道的地方跑出來呢?這是失智症與老化的身體變化造成的。
因為,失智的人突然跑到馬路上時,雖然看到車子來了,但大腦卻不知道「車子來了很危險」,而繼續行走。他們不知道「必須走在行人穿越道上」,有時會走向車道。

這種情形的確很危險,但如果完全不讓他們走路也不對。如果是重度失智,或許真的就沒有辦法,但若程度尚輕,會因為行動範圍過於狹小,讓失智症惡化。

高齡者就算沒有罹患失智症,也會因為老化造成的身體變化容易發生意外。雖然也有人很自以為是地深信「車子會自己閃開或停下」,事實上,年輕人當中也有人抱著這種想法,但會停下的車輛畢竟是少數,更主要的原因在於眼睛。只要稍微變暗,視力和距離掌握的精確度都會變差,在後面的章節會詳細說明。

傍晚六點左右發生意外的機率非常高

以時段來說,大概是傍晚六點時發生的意外最多。因為這時正好是通勤、通學者的回家時間,交通流量很大。如果以因通勤、通學而變大的交通量來思考,就是早上或傍晚,年輕人在早上和傍晚很容易發生意外,但高齡者多半會集中在傍晚。這並不是因為失智症容易在傍晚發作,或是一到傍晚個性就會出現變化,而是身體的老化造成的。高齡者和年輕人的眼睛狀況有很大差異,而這差異又以傍晚時最為明顯。

進入黑暗的場所時,我們眼睛的瞳孔就會打開,盡量讓多一點光線進入。相反的,若環境很亮,瞳孔就會關上,減少光線進入。但這種可以配合明暗自動調整的眼睛功能會因為年齡的增長而逐漸衰退,即使才只是傍晚,也會覺得很暗。瞳孔的面積在二十幾歲時是十五.九平方公釐,到了七十歲之後,約為六.一平方公釐,剩下不到一半。(2)即使在傍晚,年輕人眼中進入的光線也是高齡者的兩倍以上,所以,年輕人覺得「還是很亮」,但高齡者卻會覺得「很暗」。

上了年紀之後,距離感也會衰退

有個實驗是看著十公尺前的寬度,請實驗者判斷自己是否可以通過。事實上,看了和實際可通過的寬度之間的差距後,我們知道年輕人的差距只有四公分,但高齡者的差距卻高達十二公分,是年輕人的三倍之多。
即使視力很好,若兩眼的平衡不好,也無法把距離感掌握得很好。也因此會發生明明距離很近,但感覺卻非常遙遠的現象。

再者,年紀大了之後,對速度的估算也會變得比較模糊。相較於距離,對速度的估計顯得更加困難。

除此之外,高齡者死亡事故的現場,多半都是在距離自家半徑五百公尺內的生活圈,死亡事故占全體的三○%。大家常說「在不熟悉的街道上容易發生危險」,但事實上,發生在熟悉街道的事故反而比較多。除了因為經常前往之外,也因為已經很熟悉了,所以很容易就會忽略交通號誌,在沒有行人穿越道的地方若無其事的穿越馬路,因而造成事故。

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打扮變奇怪或對打扮淡漠,都有可能是失智症的症狀

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事實上,喜歡打扮的高齡者很多,占了六成以上

如果打扮開始變得奇怪,或許大家也會猜測「莫非我的父母得了失智症?」的確,罹患失智症的人對季節的感覺會產生錯亂,夏天時穿得很厚,冬天卻又穿得很薄,並因此而生病。而且,也開始不在意打扮,穿的衣服也不好看,對化妝或髮型等也沒什麼興趣。

就算送衣服給他們,他們也不穿。但是,如果只猜想他們是不是體力變差但置之不理,只會讓失智症更加惡化。

像這種凡事漠不關心、沒有活力的現象稱為「淡漠」(apathy),有八九.七%將近九成的失智症患者符合這種症狀。

缺乏動力、熱情的主要原因是大腦額葉的功能出現障礙,這個時候,注意力會無法集中,食量變小,身體也因而變得虛弱。

或許大家會認為老人家本來就不重視外表。的確,過去的高齡者並不是那麼喜歡打扮,但根據調查,西元一九九九年,喜歡打扮的高齡者占五二.九%,二○○九年則占六○.二%,喜歡打扮的高齡者不斷增加。但罹患失智症之後,外表便逐漸變得邋遢。

上了年紀後,鈕釦的大小感覺只有年輕時的一半

不過,不只是失智症,事實上,隨著身體的變化,服裝確實也受到較多限制。人類可透過觸摸的感覺(觸覺)抓起東西或移動。這種觸覺會隨著年紀增長而衰退。因為身體衰退後,指尖的感覺會衰退,而且接觸到刺激時,也容易發癢。

此外,年輕時不用仔細盯著鈕釦,就可以把鈕釦解開。即使一邊講話、一邊看電視,甚至是閉著眼睛,也都很輕易就可以把鈕釦扣上或解開,這都是因為手的觸覺還很靈敏。

然而,即使是年輕時,外套上的大鈕釦還是比襯衫或錢包上的小鈕釦容易解開。上了年紀之後,這個傾向更加明顯,相較於年輕時,釦子大小的感覺只有一半。如果釦子無法順利扣上,就算是再喜歡衣服的設計,也不會想去穿它。

但是,究竟需要多大的鈕釦呢?正確答案是直徑兩公分以上。日本消費者中心的調查也顯示,只要超過兩公分,大家就會認為「這種大一點的鈕釦比較好」,如果只有一.五公分,大家就覺得「釦子太小不好扣」。

觸覺變遲鈍後,不只鈕釦會變得較難解開,東西也容易掉落。因為拿在手上的感覺變遲鈍了,特別是紙張和藥丸等很薄或很小的東西最容易掉落。

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把家裡搞得全是垃圾 不全與失智症有關

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罹患失智症之後,有些人會捨不得把東西丟掉,愈積愈多,把明顯是「垃圾」的東西留在身邊。即使如此,如果勸他們把東西丟掉,或是擅自拿去丟掉,事情只會愈來愈嚴重。因為這樣會讓失智症患者變得更固執,把更多廢棄物堆在家裡。

如果這種問題只發生在自己家裡,那倒還好,但有時候可能會造成鄰居的困擾,需要多加注意。因為,家裡有可能變得滿滿都是垃圾,像電視上經常報導的「垃圾屋」一樣。把東西堆在家裡,可能會發出臭味,最糟糕的情況,甚至會引發火災。

從認知功能的角度來思考,無法把垃圾丟掉有可能是不覺得垃圾是垃圾。比方說,一條破破爛爛的棉被,已經不再蓋了。但若詢問失智症患者,他們並不會認為那是「垃圾」,而是打從心裡覺得那是「重要的東西」、「現在的生活需要這個」。

如果問他們「那要用來做什麼呢?」他們只會給一個非常模糊的答案:「棉被用來做那個剛剛好。」一開始,會在家裡置放各式各樣的東西,隨著病情的發展,甚至會把東西都放在身邊保管。

事實上,如果觀察身邊的高齡者就會發現,許多人都留著「應該已經不需要的東西」。來找我這個眼科醫師看病的高齡者中,就有人還留著用完的眼藥瓶,但並沒有什麼特別的用途。

有時,垃圾和屎尿等會不斷增加,讓整個屋子變成在外人眼中的「垃圾屋」。這就是名為「戴奧吉尼斯症候群」(diogenes syndrome)(1)的症狀,居住環境髒亂、病態收集癖、不關心自己等等。這很容易出現在高齡者身上。

告訴他「我要那個,給我」,對方就會放手

有人是因為寂寞,所以才出現收集癖。說「說不定以後會用到」,然後將客人用的棉被收在櫃子裡長達十年;一邊說「說不定有什麼東西會用上」,然後留下許多吃完餅乾後的空罐;說「要丟垃圾或收納時,會需要很多吧」,結果垃圾袋不斷增加,連袋子本身也變成垃圾;也有早已過了保存期限的點心,他們卻說「很快就會吃到它,這是給自己的獎賞」。在這些時候,他們並不認為那些是「垃圾」,所以不會把它們丟掉。

另外,和垃圾無關,有些人是因為寂寞,所以飼養很多貓或狗。然而,卻因為不確定自己養了幾隻,所以讓貓狗跑掉,或者忘記處理貓狗的排泄物,造成鄰居的困擾。

當討論到這些物品究竟「是垃圾,或不是垃圾」時,很多人和高齡者都會意見不合。如果覺得丟掉很浪費,把那些垃圾「送給」身邊的人也是一個方法。雖然必須放棄手上的東西,但如果是送給「想要那件東西的人」,他們就會非常樂意,所以很多時候都會很自然地交給他人。

此外,如果能讓他們理解「必須丟掉」,也是有可能會把東西丟掉。(2)這些事的確有難度,一開始,或許大家會覺得「他們才不會照著做」,但如果當事人可以理解,就有可能會加以配合。

會買太多,不光是因為忘記之前曾經買過

問題不光只是捨不得丟,同樣東西買很多次也是問題。如果是因為忘記買的數量而多買了一個,這沒有問題。但是,罹患失智症之後,有可能會不斷購買納豆,數量甚至可能多達十盒。

最主要的原因就是記憶問題,也就是忘記買過納豆這件事。因為覺得「必須買納豆」,所以買了很多次,但又吃不了那麼多,過了保存期限之後就全部變成垃圾了。

買東西這項行為,在失智症早期階段就很容易出現問題。(3)因為買東西的時候,必須完成「到購物場所」、「記得要買什麼」、「把商品放進購物車」、「付錢」等多個步驟,每個步驟都與認知功能有關,所以非常適合拿來檢查是否失智。而且,買東西每個人都會做,是非常普通的一般行為,如果認知功能正常,很容易就做得到,非常適合拿來當作測試的項目。

因此,照顧者可以請他們按照購物清單採買(4)。如果怕他們買到價格很高又完全用不上的東西,可以陪他們一同前往。但若是男性等本來就不太習慣購物的人,也有可能比較不容易當成參考。

一不小心買得過多,不全是記憶障礙造成的,也可能與高齡者行動困難有關。(5)如果是年輕人忘記自己是不是已買了納豆,可以直接決定「不要買」,因為「納豆這東西,下次再來買也可以」。

但是,隨著年紀增長,走路的速度會逐漸變慢,只要稍微移動一下,就會覺得疲倦,因此外出會變得更加困難,光是在店內走動也會感到疲勞。即使像納豆這種超市或便利商店就有販售的商品,因為不知道下次什麼時候可以再去買,心裡會想「總之,先買下比較安心」。因此,高齡者在購物時,一次所花的金額會比年輕人來得多。

因為會發生這種狀況,所以位於自家附近、不是太大,容易在店內移動的商店相當受矚目。
近年,都市中「My Basket」、「mini PIAGO」、「Maruetsu」、「Reganet Cute」等小型超市不斷增加,非常受高齡者歡迎。而像「7-ELEVEN」、「LAWSON」、「FamilyMart」、「Seicomart」之類的便利商店,原本只是位於住家附近的小店,近來也開始販售米、水果、蔬菜等商品,所以高齡者上便利商店的機會也變多了。

除此之外,也可能是因為有不斷重複相同行為的習慣。罹患失智症後,很多人都會開始拔榻榻米的包邊或是不斷摺疊報紙,重複進行同一件事。因此,也可能會因為這個習慣,多次將同一件商品放進購物車中。

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熟年誌 達人專欄 長照知識 失智症 居家照顧 溝通技巧

以人為本的失智照護 貼近被照顧者的心

文/賴麗秋、張馨方

以人為本

在台灣,很多人對長照機構印象不佳,認為在那裡終老很沒有尊嚴,就像被家人拋棄一樣。但隨著高齡者愈來愈多,老後生活的品質也逐漸被重視,許多投入長照的相關人員也參考國內外優良案例,希望能讓住民生活更舒適自在。

日本的「葵照護」因為主張不約束失智者、讓失智者做自己想做的事,而受到國內外關注。葵照護相當於我們的小規模多機能,同樣結合了居家服務、夜間住宿、餐飲、交通接送等服務,但最特別的是他們提供臨終照顧,陪伴長輩走完人生最後一哩路。葵照護創辦人加藤忠相認為,陪伴長輩到最後是很重要的一件事,雖然一開始引來許多反彈,但有了經驗之後,現在員工們反而感到驕傲。

在挪威,國家老年研究中心請資深媒體人與失智照顧專家拍攝給失智者觀賞的影片,這些影片長約十幾分鐘,每個鏡頭約15秒到20秒,沒有旁白也沒有多餘的聲光特效,主題從四季變化到農家生活都有。影片的特色在於放慢節奏,幫助失智者回憶過去的經驗,進而讓失智者打開話匣子,並願意和照顧者互動。影片也有助於刺激失智者感官,喚起愉悅或療癒的感受。

現今的照顧愈來愈在乎從「人」的角度出發,注重被照顧者的感受,如加藤忠相所言,最好的照顧方式絕對不是限制被照顧者的行動,而是創造出所有人都能安身立命的地方。以上的兩個案例值得我們深思,也期望台灣長照能愈來愈好。

社區照顧以人為本 「葵照護」的創新理念

什麼樣的照護才可以說是好的照護?相信從被照顧者臉上不時浮現出的真摯笑容,會是最好的答案。

在台灣,興許是受到媒體長期以來諸多負面報導的影響,多數人對長照機構存有的印象是約束、活得沒有尊嚴的地方,非萬不得已,沒有人想在這樣的地方終老。但是,台灣再過幾年就要邁入超高齡社會,少子化、獨老是大家要共同面對的問題,老了,該如何自處?生活上真的需要有人協助時,該找誰幫忙?

 

熟年誌2019年6月號(NO.87)

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退休好幸福 達人專欄 長照知識 失智症

5分鐘,搞懂失智症檢查SOP

撰文/林玫妮

圖片來源/shutterstock

許多人常常將老年健忘和失智症混為一談,甚至認為年紀大了,失智症就一定會找上門。其實,引起記憶力衰退的原因有很多,不見得和失智症有關,醫師們會透過層層檢查,來做確診,步驟流程為何,將一一為大家做說明。

認知功能測驗                        

臺中榮民總醫院神經內科主治醫師傅進華指出,當發現身邊家屬出現類似失智症症狀的時候,第一步應該先到神經內科、精神科、身心醫學科,做專為失智症建立的認知功能測驗,當分數異於同年齡同教育水準時,即代表罹患阿茲海默症的機率就越高。

接著,透過專業心理師的溝通,來確認患者的思考與邏輯是否清晰,若確定罹患失智症的機率很高,便會再透過各種身體健康檢查、影像學檢查、斷層掃描等,來做進一步的確診。

排除其他疾病的可能性

傅進華醫師補充,造成認知功能異常的情況並不在少數,醫師端會先確認病人是典型的阿茲海默症,還是因為其他腦部病變,如腦瘤水腦症所引起的失憶現象。接著,並做一些其他的醫學檢查,確認是否是因為梅毒低血鈉甲狀腺功能異常缺乏維生素B12等因素,所誘發的認知功能障礙。

簡單來說,檢查的目的並不是要去看失智症對大腦所造成的影響,而是確認除了退化型的失智症之外,是否還有罹患其他疾病的可能性,並經多位專業醫師的綜合評估後,方能確診。

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