文/余尚儒　攝影/趙敏
**在宅醫療國際研討會：在地整體照顧系統建構與展望｜簡報下載**

「在宅醫療國際研討會：在地整體照顧系統建構與展望」於7月29日圓滿落幕，會中借鏡日本經驗，探討台灣如何發展本土世代研究，透過實證基礎，提供價值導向和有效醫療的可能性。本文為台灣在宅醫療學會理事長余尚儒寫於研討會之後，提出「我們需要怎樣的在宅醫療」，供讀者思考。

國家衛生研究院與台灣在宅醫療學會於7月29日共同主辦「在宅醫療國際研討會」，順利圓滿落幕。來自名古屋大學老年內科的團隊與台灣新北市政府衛生局、台大醫院北護分院，以及高雄醫學大學附設醫院，與台下400位參加者，分享在宅醫療的研究。

討論過程中，也引出臺北市立聯合醫院的經驗，以及台下參加者對大醫院提供在宅醫療的疑慮。基層前輩指出，全民健保開始之後，第三方付費改變原有醫病關係，後續造成的衝擊之一，包含醫師不再願意「出診」。

醫病疏離的時代，在宅醫療會不會產生醫療糾紛？

又如與會者擔心，眼下大型醫院派遣醫師進攻居家，到底醫院該扮演什麼角色？基層開業醫師的能力，是否足以應付在宅醫療需求？面對各種議題，與會者們渴求得一張解方。

回歸實證，可以參考走過30年（1986年開始醫療保險給付）的日本經驗。在日本，提供在宅醫療服務的主體是基層診所，並不是醫院；但即便是診所主體，全國只有22.4％參與在宅醫療。因此，在宅醫療是否應該成為醫界的全民運動？應該不用。

最近，日本厚生勞動省與日本醫師會方向，要推動「以家庭醫師為基礎」的在宅醫療，也就是讓開業醫師去看自己的「老病人」，所以，每家診所平均訪視的個案約1～9人。然而，確實也存在不少個案超過100位的診所，原因無他，醫生、護士也是人，需要休息，可以提供365天24小時全時間管理的診所，需有一定的規模。

由此可見，日本在宅醫療的服務提供是相當多元而豐富的

，台灣有沒有必要「全國統一」出一個模式，值得討論。在日本，沒有在宅醫療服務的地方，事實上也是存在的，並不需要意外。

回歸現實：首先，在宅醫療不可能，也沒有辦法完全取代醫院醫療，所以，在宅醫療該扮演什麼角色呢？

在宅醫療也是一種醫療，不可能保證沒有醫療糾紛；又，在宅醫療服務，遊走於醫療與長照系統之間，服務內容到什麼程度？由誰提供到宅服務？該由誰來付費？付費程度多少是合理？（5％部分負擔合理？）以上這些問題，可總結成：「我們需要怎樣的在宅醫療？」

研討會過程中，我不斷提醒在場專家們，我們應該問「民眾的需要」是什麼？

於是，2017年9月，學會開始舉辦「在宅沙龍」，沙龍的核心價值，就是要大家思考：「我們需要怎樣的在宅醫療？」

我個人理想中的在宅醫療，是「小而美、多而廣」的生態系。以厝邊醫師為主要提供者，提供全時間的服務。

當然，無法滿足所有的需求，在宅醫療的服務需要分化，少數以緩和醫療為主，支援其他厝邊醫師的強化型診所，是有必要存在的。

此外，居家病人往往有長照需求，為節省繁瑣作業，有沒有可能「居家長照支援診所（居長所）」，讓個管師進駐診所，銜接照管中心和各級長照單位？這些都是可以討論的。

無論如何，重拾人與人的信賴關係，以社區營造為目標，這是我的診所──都蘭診所正在做的事情。

在醫療充滿不確定的時代，就是新興醫療誕生最好的時代。

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本文授權轉載自 台灣在宅醫療學會

文/王常怡（台灣在宅醫療學會「在宅沙龍」專案聯絡人）
本文原刊登於《綠主張》月刊，2018年6月，175期
本文授權轉載自 台灣在宅醫療學會

台灣主婦聯盟生活消費合作社的《綠主張》「美好照顧」專欄談過「在宅醫療」的基本價值與意涵，介紹了空間上的新概念「居場所」。不知社員是不是非常心動，希望早一點開始準備自己的老後在宅生活呢？

這次要談的主題是「在宅沙龍」。所謂「沙龍」，是志趣相投的人們的一種社交場所。「在宅沙龍」就是要把關心這方面議題的人集合起來，交流、分享、討論，然後思考與行動。

以凝聚社區行動與居民共識為目的

居民共識與社區行動是「在宅醫療」很重要的一環。如何凝聚共識進而一起行動，就是「在宅沙龍」活動的宗旨。從2017年7月2日在新北市永和小小書房推出第一場「在宅沙龍」開始，從北到南、由東往西，內湖、板橋、新店、桃園、台中、彰化、埔里、嘉義、台南、高雄、台東、花蓮等，「在宅沙龍」一場接一場遍地開花，如今已累積超過50場。

在宅沙龍主題非常多元。有的聚焦「在宅醫療」觀念：在宅醫療與長照、在宅醫療與居家安寧、超高齡社會的在宅醫療╳共生社區。

有的著重病人需求：居家物理治療、復健－－讓阿嬤上市場買菜、衰弱老人的養肌之道。主講者從大家熟悉的醫師、護理師、藥師、營養師，到相對較陌生的職能治療師、語言治療師、呼吸治療師等等。

不只主題多元、在宅沙龍的舉辦地點也各式各樣。初期主力場地是獨立書店。後來又陸續加入社區咖啡館、教會和老屋。此外，由於台灣在宅醫療學會大力推動台日交流，「在宅沙龍」不時有來自日本在宅醫療領域的人士分享日本經驗。

在宅沙龍的雛型誕生於台東市晃晃書店。台灣在宅醫療學會理事長余尚儒醫師長住台東，就近與書店主人羅素萍（素素）討論之後，很快就開始試辦。素素說，應該是因為台東醫療資源缺乏、大家對在宅醫療非常渴求吧！台東的在宅沙龍運作起來很能突顯在地性，而且資源連結速度很快。

素素心目中理想的在宅沙龍是在宅醫療資源的連結平台。不過，素素也坦承，醫療與長照都挺複雜又專業，要轉型為平台需要很多準備。但她相信只要資源繼續累積，在宅沙龍的能量會越來越強。

儘管大多數「在宅沙龍」主辦者都沒有醫護專業背景，透過這些主辦者的推動，「在宅沙龍」不只看熱鬧，也辦出了門道。今年4月，台灣在宅醫療學會嘉義年會中，「在宅沙龍」也是論壇主題之一。

對在宅沙龍的期待和參與觀察

嘉義場沙龍舉辦場地「島呼冊店」主人林詩涵在年會簡報中表示，大家都是在宅醫療的一份子，因為在宅醫療正是整體社會對醫療制度的反思與期待。她對在宅沙龍的期待是，能建立起老後的生活支持系統。因此，「在宅沙龍」不能停留在討論與推廣，更重要的是如何在地區實踐與落實。

台南場沙龍「樂齡雜貨店」店長陳柔謙本身是一位護理師，她對主辦沙龍的心得是：在宅醫療照護是非常有公民意識的行動。不是等政府政策制訂完善才開始執行，而是需要更多的人看見可能性，並一起「由下而上」地自主動員，結合各種民間的力量，來影響政府部門的政策制訂方向。

板橋場沙龍「在一起One&Together」咖啡館主人蘇于修則認為，「在宅沙龍」充滿了感動的力量。她說，老師們分享時是那麼有溫度，來自各行各業、各種年齡層參與者的投入，也讓「在宅沙龍」有一種獨特氣氛，讓一些不方便說出口或沒有管道了解的敏感議題，在此都可以暢談、抒發。

每一個故事、生命都是感動

「『這就是我們想做的事情』，是由許多專業、許多人合作來達成的感動。」第一場在宅沙龍主催者、同時也是資深醫藥記者的劉惠敏在活動報導中這麼寫著。這是不是跟從共同購買一路到合作社，「用生命感動生命」的軌跡有點像呢？

不一樣的是：共同購買運動已經走了整整25個年頭，而今，社員的需求除了「共購」， 也增添了「共老」。如何共老？ 辦場「在宅沙龍」，號召志同道合的社員，一起聊聊吧！

（編按：合作社互助福祉小組2018年4月底曾前往台灣第一間以在宅醫療為主軸的都蘭診所參訪，目前各分社正積極籌劃合作社版的在宅沙龍，請留意活動公告。）

文/中正大學社會福利學系教授鄭清霞 攝影/李宜芸
本文授權轉載自台灣在宅醫療學會

什麼是友善高齡者持續勞動的場域？什麼是高齡者持續勞動的動機？

富山市這家開了41年的咖啡廳，為我們展現了因應高齡社會所常見的幾個概念：尊嚴（Dignity）、自我滿足（Self-fulfilment）、獨立（Independence）、參與（Participation）、照顧（Care）。

一、客隨主便的氛圍

先生負責內場、太太負責外場，內場外場一目了然。太太得空時就跟客人閒話家常，偶爾也共同評論一下電視正在上演的節目。輕鬆自然的氣氛顯見這就是社區的咖啡館，進出來往的客人多是熟客，79歲的老闆、76的老闆娘，還有七八十歲的客人們，無論是店主人或客人，這都是最自然的活力老年。

主客之間也不是那麼截然二分，客人自自然然地順手幫忙倒水拿餐點，主人備餐、送餐的節奏緩慢卻不馬虎，主客之間界線模糊，餐飲原本是講求服務品質精準到位與效率的場域，但此時卻呈現「客隨主便」氛圍。也許揚棄消費者至上的邏輯對待勞動者，是友善高齡勞動的第一個元素。

二、「職人精神」，只為做好一件事

先生負責內場，太太負責外場，內場外場一目了然。先生做好餐點，輕輕喚一聲【媽媽】，太太就過來將餐點送給客人。隔著吧檯，我不時觀察先生的工作。打著領帶的他，水煮蛋、火烤土司、製作三明治、虹吸式沖調咖啡…..，現場手作過程就像是一場展現職人精神的即時秀。

雖是千篇一律的動作，但他表情專注而愉悅，動作雖不快，但一點都不馬虎。不經意抬頭與我眼神相觸時，報以我略為靦腆實為燦爛的微笑，我想也許「緩慢」的勞動才會有這樣的篤定與悠閒吧。

太太說，這菜單41年前設計出來後，內容、做法沒有改變過，她細心介紹餐點所用的食材與作法，新鮮、安全與現作是他們的堅持與特色，店名取為「Cafe Mercado」，意思是咖啡市集，用咖啡聚集了人氣與人情，「職人精神」應該是友善高齡勞動的元素之二。

三、平衡的工作與生活

我想這在41年前的富山應該也是相當時髦前端的咖啡早餐店吧，現在眼前所見頭髮灰白的主人與客人們，在咖啡店裡展現了青春洋溢的歲月，什麼工作可以讓人持續41年呢？

能夠願意持續勞動參與，那麼這份工作的意義就不只是養家活口的薪資而已吧！應該是一份能夠與生活平衡並存的工作，這份工作是不血汗的，不能吞噬人的生活，否則顯少有人可以持續勞動至生命盡頭，血汗的勞動只會讓人殷切盼望倒數退休之日。

換言之，除了對於這份工作的熱情之外，「能夠與生活平衡的工作」應該是友善高齡勞動的元素之三。

四、以「獨立」為核心的長照支援

太太有些明顯的駝背，移動有些緩慢，他說他的脊椎開過刀，也是介護保險的使用者，被評定為需支援第二級。進一步問她使用哪些服務，她指著最後方的椅子，並操作給我們看，這個電動的復健椅子，是照顧經理媒合她租用的，工作空閒的時候，她就可以利用這個椅子做做復健。

換言之，勞動者與需支援者這兩個角色是不衝突的。長期照顧的各式各樣服務，最主要的目的就是支持需求者能夠「如常地生活」，補足他「不能」的部分，讓他可以繼續執行他「能」的部分；所謂的「如常」，當然也包括他的「勞動」：有酬的勞動以及無酬的勞動。

要能夠有「執子之手與子偕老的咖啡情」，以獨立為核心概念的長照支援應該是友善高齡勞動的元素之四。

口譯/五十嵐祐紀子  文、攝影/李宜芸
本文授權轉載自台灣在宅醫療學會
なごみの家｜http://www.kobe-nagomi.com/index.htm

「理論中照顧重點是創意，照顧沒辦法有SOP。每一個人在不同時間點，需要的東西不一樣，所以需要的照顧也會不一樣，因為人是會變的。」

從神戶市區來到「雲雀之丘」，需要在公車上搖晃40分鐘左右。公車沿著小路慢慢爬上山丘，一旁是很靜謐的日本社區，在此處上下公車的民眾，清一色都是滿頭銀髮的長輩。

下了公車沿著坡道上爬，一旁皆是獨棟的民宅，其中一幢鵝黃色外觀的建築特別吸引人注意。這裡是非營利組織「なごみ ホムホスピス （Nagomi homehospice）」的なごみの家 （直譯：和諧之家）。

阪神大地震逆境 催生出共生之家

1995年，是大阪、神戶地區難忘的一年，大地震造成多人死傷，許多民眾住到組合屋，社區關係完全崩解，進而社區居民的健康也出現危機。但在面臨如此巨變後，居民開始重視死亡的品質，愈來愈多人投入社區營造，希望用社區的力量，支持病患與家屬在家臨終。

有40年護理經驗的松本京子在大地震後毅然決然離開工作穩定的市立醫院，投入居家安寧一路，但她對做居家護理師沒有興趣，反而投入「生活的現場」，陸續創建了居家安寧的非營利組織「なごみ ホムホスピス（ホムホスピス即home hospice，余尚儒醫師譯作：和諧共生之家，共同生活到最後一天的家）」、「なごみカフェ（和諧咖啡店）」、日照中心等。

なごみ ホムホスピス的目標是打造「最後的家」，希望讓不管何種疾病、不管年齡，都能夠在共生之家和諧的生活下去，特別是提供許多離開醫院後，無法回家接受照顧的這群人，一個可以安心生活到最後的地方。

なごみの家中最多5～8個住民，在這個空間裡面可能是不認識的人、重新認識，也有家屬，就像在經營社區營造的感覺，創辦人松本京子代表說，「原來做社區安寧可以做社區營造，不是到疾病末期才注意鄰里關係，而是更前面就要做。即使身體有狀況，但也可以在社區自立生活。」

台灣在宅醫療學會來到的這幢美麗的房子，一樓原先是診所、二樓是住家。剛進屋子，一點也感受不到「機構」的味道，而是「家」。入門左邊是公佈欄，貼著各式各樣的資訊、右方是小巧的起居間。今天恰巧巧遇在宅醫療的醫師與居家護理師來訪，爲住戶診療，從住民的身體大小事到臨終照顧，都靠在宅醫療。

從屋子一旁的樓梯旋轉往上，映入眼簾的是一大間起居室，大落地窗往外看是綠油油的山丘與層層疊疊的房屋。旁邊幾個隔間，分別安置了1、2張床，每一間採光明亮。起居室裡頭有一隻狗，慵懶的躺在地上，「他也是我們的一份子。」松本代表笑說。

起居室中間的大桌子旁，坐著一位盲眼的奶奶松田女士，她已經入住了一年多。因為眼睛腫瘤，經歷過大大小小15次開刀，一直到去年住進共生之家，決定不再開刀。

以往在醫院，只能獲得治療，但來到了共生之家，可以在照顧者的照顧下好好生活，なごみの家的原則是希望讓所有人「活出自己，照自己的生活方式過日子」。松田女士說，「我原以為我的人生是慢慢往下走，但松本代表跟我說：『你的人生不是往下坡，而是應該想想如何利用剩下的時間讓自己過得愉快。』」

沒有SOP的照顧模式

被照顧的松田女士，以前也是護理師，她坦言，剛來到なごみの家起初不太習慣，與她過去所學習到的「照顧」不同。她提到，這邊的工作人員每個人都很有個性，照顧的方法不盡相同，但最重要的關鍵是照顧者與被照顧者的「討論」。

在共生之家，照顧者會告知長輩他所能提供的照顧，也會詢問這些長輩最想要怎麼被照顧，細緻到起床時間、睡覺時間都是與長輩彼此討論達到共識，而非單就照顧者的意志走。

而現在，松田女士也能做些自己能做的事情，工作人員幫她洗衣服，那她就幫忙曬衣服、折衣服；志工來幫忙按摩手，她也學起來幫志工按摩。

松本代表說：「這裡沒有sop，就是每個人都是生活者。工作人員會了解每個住民的照顧重點、方向，有共識，但要做什麼，工作人員有自己的判斷。」

「我是學南丁格爾護理理論，」松本代表強調，「理論中照顧重點是創意，照顧沒辦法有SOP。每一個人在不同時間點，需要的東西不一樣，所以需要的照顧也會不一樣，因為人是會變的。」

也因此，なごみの家的職員選任標準是：「護理師對護理有沒有熱情，照顧者對照顧工作有沒有熱情。」絕對不要為了自我實現來這裡，比如說有些人很堅持自己的理念，hospice應該如何，什麼樣的狀況一定要醫師在場才能處理，如果實際上發生的事不符合她所想的，無法接受，就不適合在這裡。

「因為這裡不是醫院，而是生活的空間。人的狀況隨時都在改變，沒辦法彈性應付現狀，工作就是生活、生活就是SOP。」每個人都在這裡生活，不管是醫師、照顧者、被照顧者，重要的是每個人的身體，若可以做到的事情，盡量做，無法做到的事情就不要勉強。

松本代表更認為：「如果是消費者或接受服務的人是神，提供服務的人是服侍，有上下關係，這樣是不自在的。不如是平等關係，彼此妥協交換意見，這樣反而做的事情比較多。」

這裡的工作人員有4名，住戶8名，其實已經超載了，而工作人員包括：廚師、護理師、兩位照服員，護理師與照服員每天輪班照顧這8位住民。另外，時不時會有志工來按摩、帶音樂、手工藝，一旁掛著的紙鶴跟晴天娃娃，就是住民的作品。

暖烘烘的生活氛圍，待在這裡，感受到的是靜謐與安定。我們忍不住問，有沒有入住條件？松本代表看看四周、眨眨眼說：「只要喜歡這個客廳就好了。」

松田女士在去年年底最後一次開完刀，醫生宣布只剩兩個月的生命。而她目前又多活了半年了。她說，在なごみの家她也學到很多、思考模式也改變很多。

「我來這裡之前，我以為人是靠自己的力量來到這個世界，但是來這裡後覺得，我之前想法是不對的，出生來這個世界，是接受很多人幫助，人生走到最後階段邁向死亡時，我沒辦法一個人，也需要要受到很多照顧，而這裡若我對生活有什麼期望，大家會盡量為我實現。」