有了全民健保還需要商業醫療險嗎?

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自從健保局實施診斷關聯群(DRGs)給付方式,引起醫界的全面反彈,民眾也被醫院要求更多自費醫療和自付差額的特殊材料。(所謂DRGs,是健保局參考過去同類疾病的醫療費用,給付醫院定額的住院費用。) 為了避免被當成醫療人球(難治的醫院怕賠錢不想收),所以有越來越多人,想要以商業保險來補健保的不足。


已經有了全民健保,還有哪些負擔呢?
1.部分負擔 2.健保不給付項目 3.特殊材料自付差額 4. 其他自費狀況


有哪些部分負擔?
1.門診基本部分負擔 2.門診藥品部分負擔 3.門診復健部分負擔 4.住院部分負擔

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三、門診復健(含中醫傷科)部分負擔
如果您有在門診進行復健物理治療或中醫傷科治療,那麼同一療程自第2次起,每次須付部分負擔50元(復健物理治療「中度-複雜」及「複雜」治療除外)。

四、住院部分負擔
這是指一間住3~6人的健保房,非健保房還要另付差額。

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何謂健保不給付項目?醫學中心自費項目收費標準

根據全民健康保險法第51條,下列項目不列入本保險給付範圍:

一、依其他法令應由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由各級政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血,不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護,不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額
十、病人交通、掛號、證明文件
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
十二、其他由保險人擬訂,經健保會審議,報主管機關核定公告之診療服務及藥物。

實務上最常見的就是掛號費非健保房的病房費(健保房一間住3~6人)、看護費(24小時制約2200~2400元/天)

以台大醫院為例:
健保升等差額:單人房3600 ~ 8000元/天,雙人房1600元/天
自費病房費用:單人房5933 ~ 10333元/天,雙人房4740元/天


何謂特殊材料自付差額:中央健康保險署自費醫材比價網

健保目前所提供的材料已經足夠使用,可是許多新的醫療材料改善現有品項的某些功能,但價格較原健保給付價格昂貴數倍,在健保財源有限的情況下,對該類品項給予自付差額。

常見品項有:義肢、人工心律調節器(自付差額約24000~74083元)、塗藥冠狀動脈血管支架(自付差額約55000~118800元)、陶瓷人工髖關節(自付差額約27410~74700元)、特殊功能人工水晶體(自付差額約18000~68000元)、耐久性生物組織心臟瓣膜(自付差額約96387~142387元)、調控式腦室腹腔引流系統(自付差額約57673元)、治療淺股動脈狹窄之塗藥裝置(自付差額約36000~45000元)。


其他自費的狀況:

  1. 健保有給付,但病人不符合健保適應症
  2. 病情需要,但未在健保的給付範圍內
  3. 雖有健保給付項目,但因病情需要使用其他自費項目
  4. 術前不可預知的狀況

所以即使有全民健保,若想要有更好的醫療品質,勢必需要商業保險(醫療險)來彌補不足。醫療險主要分為日額型實支實付型 (有些保單憑醫院的醫療單據正本理賠,有些可憑影本理賠),有些保單還附手術保險金、癌症、重大疾病和特定傷病保險金、門診保險金。

註:實支實付型有理賠上限,可理賠特殊材料自付差額 (由醫院各項雜費及手術費保險金理賠),不理賠看護費

註:愛美的整形手術不理賠 (除非是意外傷害事故造成之必要手術)、愛美的牙齒矯正不理賠 (除非是意外事故造成的牙齒損傷)


海外就醫健保和醫療險賠不賠?

1.健保可依國內醫學中心平均費用為標準,例如106.04~106.06 核退上限為:門診每次2132元、急診每次3652元、住院每日8398元。

健保理賠需檢附文件

1. 全民健康保險自墊醫療費用核退申請書
2. 醫療費用收據正本、費用明細(須為中文或英文,中/英文以外之文件,須檢附中文翻譯)
3. 診斷書 (須為中文或英文,中/英文以外之文件,須檢附中文翻譯)
4. 住院案件需附出院病歷摘要
5. 當次出入境證明等文件

2.醫療險也可以理賠,需先向健保局申請核退完,再向保險公司申請理賠。(若沒先向健保理賠,會被視同非健保身份,保險公司會打折理賠)。

醫療險須檢附文件:

1. 理賠申請書
2. 核退證明(視同收據正本)或醫療費用收據正本/副本(須為中文或英文)
3. 醫療費用明細表診斷書 (須為中文或英文)
4. 住院案件需附出院病歷摘要
5. 當次出入境證明影本等文件(來回機票影本或護照影本)


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